Azospermi
Menide canlı ya da ölü hiç sperm hücresi bulunmaması olarak tarif edilebilir. Azospermi erkek nüfusun %1′inde, çocuğu olmayan erkeklerin ise %10-15’inde bulunur.

Menide canlı ya da ölü hiç sperm hücresi bulunmaması olarak tarif edilebilir. Azospermi erkek nüfusun %1′inde, çocuğu olmayan erkeklerin ise %10-15’inde bulunur. Testiste sperm ciddi yapımı bozukluğuna ya da yapılan spermin dışarı çıkamamasına bağlıdır. Çok az sayıdaki olgu ise hormonal yetmezlik sonucu oluşur.

Mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi uygulama alanına girene kadar bu çiftlerin çocuk sahibi olma imkanları yok idi. Mikroenjeksiyon ile tek bir spermle dahi gebelik elde edilebiliyor olması azospermik erkekler için de genetik olarak kendi çocuklarının babası olma olasılığını yaratmıştır.

 

Tıkanıklık tipi azospermi (Obstrüktif Azospermi-OA): Testiste sperm yapımı normaldir. Yapılan sperm doğmalık ya da sonradan edinilen hastalıklar sonucu oluşan tıkanıklıklar nedeniyle dışarı çıkamaz. Bu durumların cerrahi tedavisi çok sınırlı durumların dışında mümkün değildir. Mikroenjeksiyon tedavisi tek seçenektir.

Bu olgularda testislerin muayenesinde her iki testisin normal büyüklük ve kıvamda olduğu gözlenir. Epididim adı verilen döl yolu kısımları normalden belirgin geniş olarak ele gelir. Yalnızca el ile muayene ile tıkanıklık tipi azospermiyi yapım bozukluğu tipi azospermiden ayırt etmek %95-97 oranında mümkün olur. Serumda ölçülen FSH hormon düzeyi normaldir. Eğer testis biopsisi yapılırsa sperm yapımının normal olduğu gözlenir.

Doğmalık vaz deferens agenezisi adı verilen durumda testisten spermi idrar yoluna ulaştıran yol doğuştan iki taraflı olarak yoktur. Bu olgularda ağırlıkla akciğerleri ilgilendiren bir hastalık olan Kistik Fibrozis geni geçişi söz konusu olabilir. Tedavi gören çifte bu konuda genetik danışma verilmelidir.

OA olgularında gelişmini tamamlamış ve canlı sperm hücreleri testis içinde ve tıkanıklığın olduğu bölgeye kadar döl yollarında bulunduğu için mikrocerrahi dediğimiz yöntemle buralardan elde edilebilmektedir. (MESA)

image001 image002 image003

Tıkanıklık tipi azospermide sperm elde etme olasılığı %99’dur. Çok bol miktarda sperm elde edilebildiği için spermi dondurarak saklamak ve çok sayıda mikroenjeksiyon seansında kullanabilmek mümkündür. Bu tip azospermilerde

mikroenjeksiyon için kullanılan sperm normal sperm olduğu için erkek infertilitesinde mikroenjeksiyon olguları içerisinde canlı doğum elde etme oranı en yüksek olan gruptur. Kadın yaşının normal olduğu çiftlerde tekrarlanan seanslarla birlikte canlı doğum oranları %70’lere kadar çıkar. Bu hastalarda her mikroenjeksiyon seansında istenirse taze sperm ile de çalışmak mümkündür. Bu durumlarda PESA dediğimiz yöntemle döl yoluna iğne ile girip sperm alma yöntemi uygulanabilir. Bu işlem için bir taraf testisine lokal anestezi uygulamak yeterli olur.

image004 image005

 

YAPIM BOZUKLUĞU TİPİ AZOSPERMİ

NONOBSTRUKTİF AZOZPERMİ ( NOA):

Testisde sperm yapımı ileri derecede bozuktur. Olguların %40-50 sinde testis dokusu içerisinde az sayıda sperme rastlanılabilir. Bu spermler nadiren menide görülebilir ve çok az sayıdadır. Bu yapımı ilaç tedavisi ile arttırmak mümkün değildir.

Testis boyutları normalden genellikle değişik derecelerde küçüktür. Serum FSH hormonu normalden genellikle yüksektir. Testis biopsisi yapılırsa sperm yapımının değişik derecelerde bozuk olduğu gözlenir.

Testiste sperm bulnan alanlar doku içerisinde yamalı alanlar tarzında bulunabilir. Testis ortadan ikiye yarılırak maksimum doku görünür hale getirilir. Bu bölgelerden sperm alınarak mikroenjeksiyon işlemi yapılabilir. Başlangıçta testisten açık biopsi (TESE) tarzında yapılan bu işlem daha sonra testis dokusunu cerrahi mikroskop altında 15-25 kez büyütüp bu alanları tanıyarak daha başarılı bir şekilde sperm elde etme şeklinde yapılmaktadır. (mikroTESE) Bu alanların görünümü etraf dokulardan farklıdır.

Elde edilen doku Ürologa eşlik eden embriyolog tarafından işlenir. Elde edilen materyal mikroskop altına konularak sperm araştırılır. Eğer bol miktarda sperm bulunursa alınan doku miktarı arttırılarak dondurulur ve tekrarlayan mikroenjeksiyon seanslarında kullanılabilir.

Mikrocerrahi sperm bulabilme ihtimalini arttırmanın yanında testisten minimum doku çıkarılmasını ve maksimum kanama kontrolünü sağlar. Tüm olgular değerlendirildiğinde testiste sperm bulunma ihtimali %40-50 civarındadır. Sperm bulunan olgularda olguların yarısının çocuk sahibi olabileceği diğer yarısının olamayacağı akılda tutulmalıdır.

image006 Açık biopsi yöntemi ile TESE’nin şematik gösterimi

image007 Mikro-TESE öncesi testisin ortadan ayrılması

 

image008 image009 image010Testiste etraf dokulardan farklı olarak daha dolgun ve şeffaf tubulilerin mikroskop altında görünümü

image011MikroTESE’de açık yönteme göre çıkarılan doku miktarının ne kadar az olduğu görülüyor.

image012 image013MikroTESE’de çıkarılan dokunun işlenmesi ve spesmende spermin görünümü.

Hangi hastada sperm bulunabileceğini önceden kesin olarak gösteren bir test yoktur. En olumsuz testis biopsisi sonucun da bile %20 civarında sperm bulunma olasılığı vardır. Testislerin boyutu küçüldükçe ve serum FSH düzeyi arttıkça sperm bulunma ihtimalinin düşeceğine inanılmış ise de tecrübeler böyle olmadığını kanıtlamıştır. TESE mutlaka deneyimli bir Ürolog tarafından mikrocerrahi yöntemle yapılmalıdır. Ehil olmayanlarca yapılan ve usulüne uygun yapılan işlemlerle sperm bulunabilecek hastalarda sperm yokluğu ile karşılaşma ihtimali yüksektir.

TESE’den önce yapılacak herhangi bir ilaç tedavisi ile sperm bulunma ihtimalini arttırmak mümkün değildir.

Azospermi nedeni olarak en sık rastlanan genetik anomali olan Kleinefelter’s Sendromunda(47XXY) da TESE de sperm bulma ihtimali NOA’daki kadardır. Ancak testis boyutları küçük olduğu için ve hastaların testeoteron seviyeleri normalin alt sınırına yakın veya normalden düşük olduğu için çıkarılan doku miktarı önemlidir. İşlemden sonra veya artan yaşla birlikte düşük hormon seviyesi ile karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır.

 

TESE nin tekrarı : Sperm bulunamayan hastalar bu durumu kabul etmek istemezler. Evlat edinme veya donör spermi kullanarak çocuk sahibi olmak kültürel nedenlerle ülkemizde kabu edilmesi zor seçeneklerdir.

Özellikle bayan partner TESE’nin tekrarı konusunda istekli hatta bazen ısrarcı olabilir. TESE tekrarına karar verilirken dikkatli olunmalıdır. Sperm bulunamayan bir hastanın TESE tekrarında sperm bulunma ihtimali %10-15’i geçmez. İlk TESE ehil olmayan ellerde ve/veya tekniğine uygun yapılmamış ise bütün ihtimaller çifte anlatılarak ve ovulasyon stimulasyonu yapılarak bulunduğunda hemen mikroenjeksiyon yapılmak kaydıyla denenebilir. TESE tekrarında embryolog uyarılmalı sperm arama işlemine normalin 2-3 katı zaman ayrılmalıdır.

Prof. Dr. Talat YURDAKUL resmi internet sitesidir. Sitede yer alan Prof. Dr. Talat YURDAKUL'un makaleleri ve yayınları izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kullanılamaz ve yayınlamaz.