İyi Huylu Prostat Büyümesi
Prostat ikincil bir seks bezidir. Ürettiği salgı erkeğin menisinin %20’sini oluşturur. Salgısının içerdiği maddeler spermin canlılığını ve hareketini sağlar.

Prostat ikincil bir seks bezidir. Ürettiği salgı erkeğin menisinin %20’sini oluşturur. Salgısının içerdiği maddeler spermin canlılığını ve hareketini sağlar. İnsan neslinin devamında önemli bir rol oynayan prostat bezi yaşlanan erkek için İyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri gibi önemli ve sık görülen hastalıkların nedeni olabilir.

Prostat, leğen kemiğinin içerisinde düz barsağın üzerinde yer alır. Mesanenin çıkımında üretra dediğimiz mesaneden dışarı uzanan idrar kanalını çepeçevre sarar

Prostat bezi yaşlanmakla birlikte büyür. Bu büyümede yaşla birlikte değişen hormonların rolü olduğu düşünülür. Ergenlikten sonra kastre (hadım) edilenlerde iyi huylu prostat büyümesi görülmez. Yaşla birlikte azalan erkeklik hormonları ve değişen hormonal dengeler son yıllarda en çok üzerinde durulan faktördür. Birçok diğer muhtemel nedensel faktör araştırılmış ise de anlamlı olabilecek bir sonuca ulaşılamamıştır. Prostatın iyi huylu büyümesi mesane çıkımında ve içerisinden geçen idrar kanalında tıkanıklığa neden olur. Bu büyüyen dokunun yaptığı mekanik bası ile birlikte bu bölgede artan spazmın da sonucu hasta şikayetleri belirginleşir.

 

50 yaşın üzerindeki erkeklerin %25 inde idrar etme ile ilgili semptomlar vardır. 70 yaş ve üzerinde üzerinde bu oran %50′ye çıkmaktadır. Yirminci yüzyılda dünya nüfusunun 20 yaş daha yaşlandığı göz önüne alınırsa yalnız sağlık problemi olmanın yanında ciddi bir ekonomik problem olarak da görülmektedir. A.B.D.’de iyi huylu prostat büyümesi için yıllık harcama 4 milyar dolara ulaşmaktadır

 

Duraksayarak idrarı başlatma, idrar akım gücünde azalma, mesaneyi tam boşaltamama hissi, idrar yaptıktan sonra 1-2 saat içerisinde tekrar işeme, zorlanarak idrar yapma, idrar yaptıktan sonra damlama gibi tıkanma belirtilerinin yanında sık idrara gitme, gece ikiden fazla idrara gitme, koşturarak idrara gitme, acil idrar kaçırma gibi mesanenin depolama işlevi ile ilgili belirtilere de neden olur. Bu belirtiler mesane boynunda artan direncin mesane duvarında yarattığı değişiklikler nedeniyledir.

 

Parmakla rektal muayenede prostatın büyüklüğü ve kıvamı ile birlikte yüzeyinde normalden daha sert alanlar olup olmadığı değerlendirilir. Prostat büyüklüğü ile semptomların şiddeti arasında ilişki yoktur. Küçük bir prostat mesane çıkımını çok daha büyük prostata göre daraltabilir ve daha şiddetli işeme sıkıntılarına yol açabilir.

Normal bir insanda idrar yaptıktan sonra mesanede idrar kalmaz. İyi huylu prostat büyümesinde başlangıçta duvarını kalınlaştırarak basıncını arttıran mesane kendisini boşaltmayı becerebilir. Zaman içerisinde mesanede artan miktarlarda bakiye idrar kalır. Bu da hastanın şikayetlerinin belirgin ölçüde artmasına neden olur. Özellikle idrara gitme sıklığı çok artar. Çok uzayan süreçlerde üst üriner sistem etkilenerek her iki böbrekte genişleme ve böbrek yetmezliği ortaya çıkar. Mesanede taşların oluşmasına ya da böbrekten mesaneye düşen taşların atılamamasına neden olur.

Hastaları değerlendirmek için

tam idrar tetkiki,

serum kreatini,

Total PSA düzeyi,

pelvik ultrasonografi,

üroflovmetri ve miksiyondan sonra kalan idrar miktarının ultrasonografi ile ölçümü yapılır.

Semptom skoru ve yaşam kalitesi skoru ile değerlendirilirler.

Semptom skoru düşük olanlar dikkatli gözlem protokolü ile izlenebilirler. Bu protokolde hastalar

-sıvı alınımını azaltmak

-çay kahve alkol alınımını azaltmak

-idrar geldiğinde penisi sıkmak, derin nefes almak, idrar etme düşüncesini uzaklaştırmak

-kabızlığını gidermek, ilaçlarının saatlerini ayarlamak gibi yöntemlerle işeme yakınmalarını azaltmaya çalışırlar. İlaç tedavisinden önce uygulanmalıdır. Uygun hasta seçimi ile semptomlarda gerileme görülebileceği gibi semptomların uzun süre değişmeden aynı kalabileceği de bildirilmiştir.

 

Mesane çıkımında ve prostatta mesane çıkımındaki direnci oluşturan yapılardaki spazmın iyi huylu prostat büyümesinde arttığı tespit edilmiştir. BPH’daki tıkanıklığın dinamik komponentini oluştururlar. Bu spazmın artışı alfa reseptörü adı verilen yapıların üzerinden olur. Alfa reseptör blokajı ile BPH’lı hastaların miksiyon bulgularında düzelme yaşam kalitelerinde artma gözlenmiştir. İlaç başlandıktan sonra kısa süre içerisinde etkisi ortaya çıkar. Ne kadar uzun süre kullanılırsa kullanılsın tedavinin kalıcı etkisi yoktur. İlaç kesildikten sonra yakınmalar ilaç kullanımından önceki duruma dönecektir.

Günümüzde hafif ve orta şiddette semptomları olan hastalarda, ameliyat edilemeyecek hastalarda kullanılır. Terazosin, Doksazosin, Tamsulosin ve Alfuzosin’in ticari preparatları vardır. Etkinlikleri arasında fark yoktur. Ama hipotansif yan etki alfa1-a subtipi olan alfuzosin ve tamsulosinde daha azdır. Terazosin ve Doksazosin tedavinin hipotansif yan etkilerinin sıklığı nedeniyle düşük dozlarda başlanılıp dereceli olarak yapılan doz artırımı ile tedavi dozuna ulaşılır. Bu grup ilacın sözü edilmesi gereken bir diğer yan etkisi ise orgazm sırasında meninin geriye kaçmasıdır.

5-alfa redüktaz testosteronun prostatta aktif androjen olan dihidrotestosterona dönüşümünü inhibe eden enzimdir. Dutasterid ve Finasterid ticari olarak bulunabilen 5-alfa redüktaz inhibitörleridir. Altı aylık kullanımda prostat hacmini %20-30 ‘a varan oranlarda küçültür. Semptomları düzeltmedeki etkinliği alfa blokerler kadar yüksek değildir. Büyük prostatlarda (>40g) etkilidir. Etkisi uzun sürede aylar içerisinde ortaya çıkar. Libidoyu azaltabilir. PSA düzeyini %50 düşürür. Hasta bu ilaçları kullanırken ölçülen PSA değerleri iki ile çarpılarak değerlendirilmelidir. Yüksek veya yükselen PSA ile takip edilen hastalarda ilacın bu etkisi hatırlanılmalıdır. Hastayı cerrahiden korumada etkinliği tartışmalıdır. Alfa reseptörlerle kombine kullanılabilir. Kombine kullanımda 6 ay sonra 5-alfa redütaz inhibitörleri kesilmelidir.

 

BPH’nın konservatif tedavisinde bitkisel tıbbın kullanımı daha yaygın hale gelmektedir. Birçok maddenin ve bunların kombinasyonları ticari preparatlar olarak piyasa sunulmuştur. Bilimsel çalışmalarda hiçbir bitkisel ilacın plaseboya etkinliği gösterilememiştir.

 

Akut idrar retansiyonu (hiç idrar yapamamak-sonda konulması),

Mesane taşı,

Tekrarlayan kanamalar ve enfeksiyonlar,

Üst üriner sistemde genişlemeler mutlak cerrahi endikasyonu oluşturur.

Semptomların yaşam kalitesini bozması da hastalar tarafından cerrahi seçeneğinin tercih edilmesine neden olabilir.

 

Standart cerrahi tedaviyi prostatın transüretral rezeksiyonu (TUR-P)-kapalı prostat ameliyatı oluşturur. Genel ya da spinal anestezi altında yapılabilir. Hastanede yatış süresi 2-3 gündür. Sonuçları minimal invaziv tekniklerden daha iyidir. Deneyimli bir elde iyi yapılmış olguların %1’inden azında inkontinans(idrar kaçırma), %5-10’unda erektil disfonksiyon (iktidarsızlık)gelişir. Zaman içerisinde ameliyat öncesi şikayetlerin tekrarı genellikle çıkarılması gereken dokunun tamamen çıkarılmaması ile ilgilidir. Adının ” kapalı "ameliyat olması nedeniyle bu yaş grubundaki hastalara daha kolay bir yöntem imiş gibi görünse de deneyimli bir Ürolog gerektirmektedir. Özellikle büyük prostatlarda (60-100 gr.) açık cerrahi seçeneği de düşünülmelidir.

Yüz gramın üzerindeki olgularda açık prostatektomi iyi bir seçenektir. Gelişen sütür materyalleri nedeniyle mesane daha güvenle kapatılabilmekte ve üretral sonda 4. veya 5. gün alınabilmektedir. Kısa ve uzun süreli komplikasyonları kapalı ameliyattan daha azdır. Büyük prostatlar için operasyon süresi daha kısadır. Her ne kadar küçük bir kesi bulunsa da uzun sürede prostatın nüksetmesi ihtimali yok kadar azdır. Her iki yöntemde de %80’e varan oranlarda retrograd ejakulasyon

Lazer prostatektomi için günümüzde Holmiyum lazerle yapılan enükleasyon (kesip çıkarma) prostatektomi (HoLEP) veya Diod 980 (kırmızı ışık) veya KTP (yeşil ışık) lazer kullanılarak yapılan vaporizasyon (buharlaştırma) prostatektomi kullanılmaktadır. Kanama kontrolünün daha iyi olması, antikoagulan (kan sulandırıcı) alan hastalara uygulanabilmesi, dilüsyonel hiponatremi riskinin olmaması gibi avantajları vardır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası görülen uzamış irritatif semptomlar can sıkıcı olabilmektedir. Yüksek maliyet problemdir.

Prostat ikincil bir seks bezidir. Mesanenin çıkımında üretrayı çepeçevre sarar.

Simfiz pubisin arkasında, rektumun önünde, ürogenital diyaframın üzerinde yer alır. Rektumla arasında Denonvillier fasyası denilen kuvvetli bir yapı vardır.

 

Zonal yapı periferik zon (%70) santral zon (%25) ve transizyonel zon (periüretral ) (%5) ve anterior fibromuskuler stroma olarak ifade edilir.(Şekil 1)

 

Glandüler bir organdır glandlar kolumnar epitelle döşelidir. Verumontanumun iki yanına açılan 30-40 adet duktusla sonlanırlar.Salgısını prostatik üretraya boşaltırlar.

 

Doğumdan ergenliğe kadar boyutları değişmeden kalır. Ergenlikle birlikte androjenlarin etkisi ile maturasyona başlar ve hacmi ikiye katlanır. 45-50 yaşından sonra tüm erkeklerde tekrar büyümeye başlar. Bu büyüme prostatik üretranın distalinde bulunan transizyonel zondadır.

 

Prostat bezinin salgısı dlandlardaki epitel tarafından yapılır. Semenin %20’sini oluşturur. İçerdiği maddeler veziküla seminalis sıvısında bulunan maddelerle etkileşerek vajinaya bırakılan semenin önce pıhtılaşarak servikste tutunmasını 20-30 dakika sonra ise çözünmesini sağlar semenin çözünmesi ile spermler hareket edebilirler. Prostat kanseri tanısında kullanılan PSA (prostata Spesifik Antijen) isimli glikoprotein yine semenin likefaksiyonunda rol alır.(1)

 

Prostat salgısı alkali Ph’sı ile vajen asiditesini nötralize ederek yine spermlerin hareketliliğinde rol oynar. Salgısında bulunan seminal plazmin adındaki antibiotik etkili madde ile vajinal bakteriler yok edilebilir. Bu etkisinin fertilizasyona katkısı vardır.

 

Prostat salgısında bulunan çok miktarda kalsiyum ejakulasyondan sonra geçirgenliği artan sperme girerek kuyruğun hareketini arttırırlar. Ayrıca artan intrasellüler kalsiyumla sperm kafasının yapısı değişir ve litik enzimler salınarak spermin zona pellucidayı geçmesi kolaylaşır. Yani prostat salgısı olmadan sperm ovuma ulaşamaz, fertilizasyon oluşamaz.

BENİGN PROSTAT HİPERTROFİSİ

İnsan neslinin devamında önemli bir rol oynayan prostat bezi yaşlanan erkek için önemli hastalıkların nedeni olabilir

Prostat bezi yaşlanmakla birlikte büyür. Bu büyümede yaşal birlikte değişen hormonların rolü olduğu düşünülür. Ergenlikten sonra kastre edilenlerde BPH görülmez. Yaşla birlikte azalan androjenlerle birlikte periferik dokuda androjenlerin östrojenlere dönüşümünün artmasıyla birlikte değişen androjen-östrojen oranı son yıllarda en çok üzerinde durulan etyolojik faktördür. Birçok diğer muhtemel etyolojik faktör araştırılmış ise de anlamlı olabilecek bir sonuca ulaşılamamıştır. Prostatın iyi huylu büyümesi mesane çıkımında ve prostatik üretrada yaptığı değişikliklerle obstruksiyona neden olur.

 

50 yaşın üzerindeki erkeklerin %20 sinde alt üriner sistem ile ilgili semptomlar vardır. 7. dekad ve üzerinde bu oran %35′e çıkmaktadır. Yirminci yüzyılda dünya nüfusunun 20 yaş daha yaşlandığı göz önüne alınırsa yalnız sağlık problemi olmanın yanında ciddi bir ekonomik problem olarak da görülmektedir. A.B.D.’de Benign Prostat Hipertrofisi için yıllık haracama 4 milyar dolara ulaşmaktadır Benign Prostat hipertrofisi için genç sayılabilecek hastaların medikal tedavisi cerrahi tedaviden daha pahalıya mal olmaktadır.

 

Duraksayarak idrarı başlatma, idrar akım gücünde azalma, mesaneyi tam boşaltamama hissi, idrar yaptıktan sonra yakın zaman içerisinde tekrar işeme, zorlanarak idrar yapma, idrar yaptıktan sonra damlama gibi tıkanma belirtilerinin yanında sık idrara gitme, gece ikiden fazla idrara gitme, koşturarak idrara gitme, acil idrar kaçırma gibi irritarif belirtilere de neden olur. İrritatif belirtiler obstrüksiyonun mesanede yarattığı değişiklikler nedeniyledir.(2)

 

Parmakla rektal muayenede prostatın büyüklüğü ve kıvamı ile birlikte yüzeyinde endurasyon olup olmadığı değerlendirilir. Prostat büyüklüğü ile semptomların şiddeti arasında ilişki yoktur. Küçük bir prostat mesane çıkımını çok daha büyük prostata göre daraltabilir

 

Başlangıçta duvarını kalınlaştırarak basıncını arttıran mesane kendisini boşaltmayı becerebilir.

Zaman içerisinde mesanede artan miktarlarda rezidüel idrar kalır. Bu da hastanın şikayetlerinin belirgin ölçüde artmasına neden olur. Çok uzayan süreçlerde üst üriner sistem etkilenerek iki taraflı hidronefroz ve böbrek yetmezliği ortaya çıkar.

 

Hastaları değerlendirmek için tam idrar tetkiki, serum kreatini, TPSA düzeyi, pelvik ultrasonografi, üroflovmetri ve miksiyondan sonra kalan idrar miktarı ölçümü yapılır.

Amerikan Üroloji Derneği tarafından oluşturulan semptom skoru ve yaşam kalitesi skoru ile değerlendirilirler.

Semptom skoru düşük olanlar dikkatli gözlem protokolü ile izlenebilirler.Bu protokolde hastalar

-sıvı alınımını azaltmak

-çay kahve alkol alınımını azaltmak

-idrar geldiğinde penisi sıkmak, derin nefes almak, idrar etme düşüncesini uzaklaştırmak

-kabızlığını gidermek, ilaçlarının saatlerini ayarlamak gibi yöntemlerle semptomlarını azaltmaya çalışırlar. İlaç tedavisinden önce uygulanmalıdır. Uygun hasta seçimi ile semptomlarda gerileme görülebileceği gibi semptomların stabilize olabileceği de bildirilmiştir.(3)

 

Mesane çıkımında ve prostatta alfa reseptörleri vardır. BPH’daki obstrüksiyonun dinamik komponentini oluştururlar. Alfa reseptör blokajı ile blokajı ile BPH’lı hastaların miksiyon bulgularında düzelme yaşam kalitelerinde artma gözlenmiştir. İlaç başlandıktan sonra kısa süre içerisinde etkisi ortaya çıkar

Günümüzde hafif ve orta şiddette semptomları olan hastalarda, ameliyat edilemeyecek hastalarda kullanılır. Terazosin, Doksazosin, Tamsulosin ve Alfuzosin’in ticari preparatları vardır. Etkinlikleri arasında fark yoktur. Ama hipotansif yan etki alfa1-a subtipi olan alfuzosin ve tamsulosinde daha azdır. Terazosin ve Doksazosin tedavinin ilk günlerindeki hipotansif yan etkilerinin sıklığı nedeniyle ilk dozlarda titrasyon gerektirirler.

5-alfa redüktaz testosteronun prostatta aktif androjen olan dihidrotestosterona dönüşümünü inhibe eden enzimdir. Dutasterid ve Finasterid ticari olarak bulunabilen 5-alfa redüktaz inhibitörleridir. Altı aylık kullanımda prostat hacmini %20-30 ‘a varan oranlarda küçültür. Semptomları düzeltmedeki etkinliği alfa blokerler kadar yüksek değildir. Büyük prostatlarda (>40g) etkilidir. Etkisi uzun sürede ortaya çıkar. Libidoyu azaltabilir. PSA düzeyini %50 oranında düşürür. Yüksek veya yükselen PSA ile takip edilen hastalarda kullanılırken bu özelliği hatırlanılmalıdır. Hastayı cerrahiden korumada etkinliği tartışmalıdır. Alfa reseptörlerle kombine kullanılabilir. Kombine kullanımda 6 ay sonra 5-alfa redütaz inhibitörleri kesilmelidir. (2)

 

BPH’nın konservatif tedavisinde bitkisel tıbbın kullanımı daha yaygın hale gelmektedir. Birçok maddenin ve bunların kombinasyonları ticari preparatlar olarak piyasa sunulmuştur. Bilimsel çalışmalarda hiçbir bitkisel ilacın plaseboya etkinliği gösterilememiştir.

 

Akut idrar retansiyonu, mesane taşı, tekrarlayan kanamalar ve enfeksiyonlar, üst üriner sistemde genişlemeler cerrahi endikasyonu oluşturur. Sempmtomların yaşam kalitesini bozması hastalar tarafından cerrahi seçeneğinin tercih edilmesine neden olabilir.

 

Standart cerrahi tedaviyi prostatın transüretral rezeksiyonu oluşturur. Spinal anestizi altında yapılabilir. Hastanede yatış süresi 2-3 gündür. Sonuçları minimal invaziv tekniklerden daha iyidir. Olguların %1’inden azında inkontinans, %5-10’unda erektil disfonksiyon gelişir. Yüz gramın üzerindeki olgularda açık prostatektomi iyi bir seçenektir. Gelişen sütür materyalleri nedeniyle mesane daha güvenle kapatılabilmekte ve üretral sonda 4 veya 5. gün alınabilmektedir. Her iki yöntemdede %80’e varan oranlarda retrograd ejakulasyon görülür.

 

Lazer prostatektomi için günümüzde Holmiyum lazerle yapılan enükleasyon prostatektomi (HoLEP) veya Diod 980 veya KTP lazer kullanılarak yapılan vaporizasyon prostatektomi kullanılmaktadır. Koagulasyon prostatektomi terkedilmiştir. Kanama kontrolünün daha iyi olması, antikoagulan alan hastalara uygulanabilmesi, dilüsyonel hiponatremi riskinin olmaması gibi avantjları vardır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası görülen uzamış irritatif semptomlar can sıkıcı olabilmektedir. Yüksek maliyet ise bir diğer problemdir.(4)

 

1.Ş. Dane; Prostat bezi fizyolojisi.In M. D. Balbay. Prostat Güneş Tıp Kitabevleri 45-47 2008 Ankara

2.JCPresti Jr, CJ Kane, K Shinohara, PR Carrol; Neoplasms of Prostate. TanaghoEA, Mc Aninch JW(eds) General Urology. New York, 17 ed.The Mc Graw-Hill Companies 348-375. 2008

3.Ö Kılıç, T Yurdakul AÜSS/BPH’de bekle-gör tedavisi Prostatın Benign Hastalıkları A Kadıoğlu R Aşcı ve ark.(editörler) Türk androloji Derneği Yayını 123-125 2009

4.M Gürdal, E Huri Lazer prostatektom Prostat Güneş Tıp Kitabevleri 189-199 2008 Ankara

Prof. Dr. Talat YURDAKUL resmi internet sitesidir. Sitede yer alan Prof. Dr. Talat YURDAKUL'un makaleleri ve yayınları izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kullanılamaz ve yayınlamaz.